腹腔镜在小儿外科手术中的应用（附４３７例报告）
目的探讨腹腔镜在小夕-科手术治疗中的应用前景。方法应用小儿腹腔镜手术诊断、治疗小儿外科11种疾病，对437例的资料进行分析。结果437例腹腔镜手术一次完成，无中转开腹，手术治愈率达100％。结论小儿腹腔镜手术比传统开刀手术有明显的优越性，只要熟练掌握小儿腹腔镜操作技巧和小儿腹腔镜手术特点，可避免和减少术中、术后并发症。关键词腹腔镜小)夕-科手术,腹腔镜在我同许多医院近10年来有很快进展，并涉及到,普外科各个领域。我院从2000年到2007年10月，应用,腹腔镜技术治疗小儿外科多种疾病，共计437例，取得较好疗效。本组病例全部治愈出院，现报告如下。1资料与方法1．1一般资料：本组437例，男380例，女57例。
年龄：新牛儿期26例，1岁120例，1—5岁185例，5—13最新传奇岁106例。
疾病分类：小儿腹股沟斜疝和鞘膜积液258例，先灭性巨结肠症57例，4,高侮隐翠55例，,急性阑尾炎36例，精索静脉曲张14例，乙状结肠冗长症6例，先天性肠旋转不良5例，先天性胆道闭锁、幽门肥厚性梗阻、美克尔氏憩窜炎各2例。
1．2手术方法：各种腹腔镜手术的术前准备同传统开刀手术，插入胃管和尿管引流。
仰卧头低足高位，脐缘下切开皮肤3～5，扎入针人腹，注入：气体建立气腹，压力维持6—12(1=0．133)，拔出气腹针，置入镜头探查腹内病变，脐旁5左右两旁各切开皮肤0．5置入3～57和腹内操作钳。,腹股沟斜疝和鞘膜积液，内环处环形缝扎，常规探查对侧，如内环未闭一次完成两侧缝扎术。先天性巨结肠腹腔镜下将病理性结肠系膜电凝分离，近端分离至需要切除结肠的部位，盆腔腹膜返折处，切开肠表面浆膜层一圈，便于直肠、结肠向下拖出，然后转至肛门部位手术缝合固定。,隐睾手术，腹腔镜下探查睾丸所在位置，部分位于内环几之上，也有部分患儿睾丸通过内环进入剑腹：0．3760．1674—4756．2009．02．025作者单伉：530022广西壮族自治区南宁『仃第一人民医院'外科股沟管卜．方。将腹股沟管内打折的输精管和睾丸组织拖入腹腔内，横断睾丸韧带，充分游离精索血管和输精管，测量精索血管长度(睾丸、精索、输精管牵引剑财侧内环无张力，该长度相当于内环到司侧阴囊底部的长度)。切开阴囊底部皮肤0．8，弯钳从切向上经腹股沟管出内环扩张形成隧道，在腹腔镜监视下将游离睾丸、精索、输精管牵引拿阴囊内缝合同定。,阑尾炎切除术，腹腔镜下找到阑尾组织，游离结扎阑尾系膜及血管，距阑尾根部0．5处丝线环扎阑尾，切除阑尾组织取小腹腔外，阑尾残端黏膜电凝烧灼。
精索静脉曲张手术，腹腔镜下町见精索血管和输精管呈“”型在新开传奇内环外：方汇合，切开精索11管表面腹膜，分离结扎精索静脉，也可将精索动、静脉卅时结扎，术后不影响睾丸组织液循环。
乙状结肠冗长症腹腔镜手术方法同先天性结肠。幽肥厚性梗阻和美克尔氏憩室炎，腹腔镜下探明病变及部位，脐下或者右下腹切延长2，找病变肠段楔形切除缝合，幽门环肌切开可解除梗阻，再将肠管送腹腔，逐层缝合。2结果本组437例腹腔镜辅助下一次完成手术，无中转腹。新生儿术后置入暖箱内监护，术后输液抗感染，抗牛素使用3—8，伤感染延使用2—3，术后出院时间为3～10。并发症，先天性巨结肠术后合并小肠结肠炎例，合并肉眼和镜血尿8例，伤感染和腹壁皮下气肿各3例，祭哳术后阴囊积气2例，电凝热灼伤腹膜2例，灼伤膀胱浆肌层1例。以上并发症全部治愈。术后2个月～4年门诊复杏和电话随访418例(93．13％)，患儿生长发育良好，食欲、大小便正常，体重增加，腹壁瘢痕不明显。
3讨论,腹腔镜手术起步比成人晚，但是，小儿腹腔镜手术发展很·56·生目塞崖医型堕生旦笙堑盔筮魍垡堕型壁』坠垡型堕幽型丛盟垡塑』塑：塑：：堑：盟：兰快，手术范围扩展到小儿外科的各个领域，如胆囊切除、肝部分切除、脾脏、胃、小肠、结肠，以及泌尿外科的。肾盂成形术等。到目前为止，小儿腹腔镜手术已经取代了相当部分的,普外开刀手术，国内报道的各种类型腹腔镜手术和例数也逐年增加，充分显示出腹腔镜手术特有的优势。但是小儿解剖生理特点与成人有许多不同之处，要求,夕科医师施行腹腔镜手术前，要完全厂解4,的各种特点，并熟悉和掌握4,腹腔镜各种器械的性能和操作方法，才能减少小儿腹腔镜手术并发症和提高治愈率。3．1',腹腔镜手术特点：①患儿腹腔小，操作空间小最新传奇，胃呈水平横跨：腹部，肝、脾位置偏下，膀胱向延伸至下腹部。为了充分利用腹内空间，术前要插胃管、尿管，以缩小胃和膀胱的体积。4,以腹式呼吸为主，血压低，腹内高压可影响呼吸和循环。术中：气腹压力不能超过12，婴幼儿10以内。术中使用肌松剂能使4,腹壁松弛，增大腹内空问。：气体进入腹内速度不能快，应控制在以下较安全。③小儿腹碴薄，腹肌松弛满意，较低的压力(6～8)就能使腹腔隆起，可看清楚腹内病变和完成手术。
但是腹壁薄容易滑脱，造成漏气。切稍大套管周边漏出的气体易弥散剑腹壁皮下组织内，形成皮下气种。
④腹腔镜镜头和器械与病变部位之间要有一定距离，距离大，视野范围大，治疗卒间大。4,个体短小，腹腔内活动度呈锥形空间，小肠长度是成人的几倍，肠内充气较多，腹腔镜视野受到一定限制。
因此，：腹部手术要在下腹部置入镜头和器械，下腹部手术则需在上腹部置入镜头和器械。使用的器械最好微型、短小、轻便，如摄像头、穿刺套管、操作钳、剪刀等，应选用直径3～5，长度270为好“1。3．2腹腔镜在4科中的应用：腹腔镜于术是传统开刀手术与先进的医疗器械相结合的高科技产物，对小儿外科疾病的诊断和治疗占有重要地位。
由于腹腔镜技术的不断提高和手术器械的不断改进和完善，许多小儿普外科手术，可以通过腹腔镜完成。几年来。
我院采用腹腔镜完成各类手术437例，主要有以下几个方面：①诊断不明的小儿外科疾病网友认为不错的：如小儿急腹症、先天性消化道畸形、,消化道出麻等，微型腹腔镜探奄是一种行之有效的检查方法。腹腔镜视野清楚，镜头转换或放大后可看清楚腹内各脏器，发现许多体表看不到的病理变化，如先天性肠旋转不良、幽门肥厚性梗阻、美克尔氏憩窒炎、先大性胆道闭锁等。除此以外对于4,黄疸的鉴别诊断更有优势，直视下探查肝脏、胆囊、胆管，必要时还可取小块肝组织活检。微型腹腔镜(3)诊断性探查，对患儿打击小，损伤少，腹壁戳1—2个小孔，避免腹壁肌肉和神经的切断，减少腹壁疼痛，腹内脏器十扰少，减少术后肠粘连的发牛。明确诊断后，仅在脐下或右下腹切处延长2，即町完成手术，如肥厚性幽梗阻和美克尔氏憩室炎。②小儿腹腔镜手术：腹腔镜及其微创手术的许多优点，已被广大儿童和家长所接受，尤其是在新生儿婴幼儿先天性巨结肠，腹腔镜辅助下完成期拖出手术"1，显示出很大的优越性，免除开腹手术的痛苦，创伤小、出血少、术后肠蠕动恢复快，腹壁瘢痕小明显，缩短住院寸问。本组手术治疗先大性巨结肠症57例，一次完网游成手术，无中转开腹。
腹腔镜治疗小儿斜疵和鞘膜积液，与传统开刀手术相比较，经本组病例临床观察显示，从手术时间、术中5血量、术后恢复时间、术后使用抗生素时间、术后并发症、术后出院日期、术后复发等方面两组问差异有统计学意义(0．05)。充分表明腹腔镜技术在小儿外科临床工作中有广阔的应用前景。3．3腹腔镜手术并发症及其防治：4,腹腔镜手术与其他外科手术一样，承担着术中术后出现手术并发症的风险，特别是在腹腔镜手术开展初期，术者操作技巧和器械配制等原凶而发生的并发症，因严重程度，处理办法及转归都不相司，奉组出现的并发症及防治有以下几个方面：①先天性巨结肠术后并发小肠结肠炎，本组有10例，表现为腹胀、腹泻，每只排8一15次水样大便，粪味奇臭，体温发烧，验白细胞增高，严重者伴有水电解质紊乱。可能与以下因素有天，术前已患有小肠结肠炎、肠黏膜水肿、出血或溃疡、淋巴滤泡增生，未完全治愈肠炎而进行手术，术后极易并发小肠结肠炎。术后吻合几水肿、狭窄或不全性梗阻，导致排便不畅，肠内容物堆积诱发细菌感染，也町以并发小肠结肠炎。防治办法，术前患小肠结肠炎者，经抗炎治疗彻底治愈，并经过一段时间恢复后冉行手术为宜。术后早期(12)扩肛，避免吻合瘢痕李缩而引起狭窄，保持排便通畅，叮减少小肠结肠炎的发生。②术后肉眼和镜下血尿8例，为腹腔镜手术初期，术后发现尿管引流液呈淡红色。化验尿液红细胞(++一+++)。
可能是分离直肠肌鞘或者结、直肠下降过程，因松解不完全，重力牵拉使输尿管受损出血，用抗炎止皿药2后尿液转清再次化验城液无红细胞。预防措施：分离结肠系膜和直肠肌鞘时，要完全松解无张力的向下牵引，避免暴力牵拉，可减少输尿管损伤。其余患儿术后无血尿发生。③其他手术并发症：本组病例伤感染和腹壁皮下气肿各3例，阴囊积气2例传奇之，电刀灼伤侧腹膜2例，灼伤膀胱壁浆肌层例。上述病症均发生于开展腹腔镜手术初期的新牛儿或小婴儿，患儿腹内空间小，操作难度增大，术者操作不很熟练，刺入腹内套管反复摩擦创缘皮肤，使伤延期愈合。另外小婴儿腹甓薄，肌肉发育不完善，术中套管容易滑脱，重新扎入套管易偏离原来，腹壁上造成新的创道，：气体从创孔弥散到皮下组织形成气肿，轻度皮下气肿对机体影响不大，不需要处理町自行吸收。严重广泛的皮下气肿，可影响患儿一,11日功能，需市即处理，降低腹内压，气肿处戳孑挤压排出气体。术巾小肠胀气，限挡腹内部分视野，电凝分离或电凝止血时容易灼伤邻近组织，本组病例及时发现，术后观察无其他意外发生，痊愈出院。预防措施：加强手术人员的技术堵训，熟练掌握腹腔镜手术。腹壁戳孑不能过大，进入腹内的套管改用塑料螺旋，减少套管滑脱。腹内操作时，视野一定要清晰，看不清楚应暂停操作，以免误伤。
腹腔镜手术并发症常发生于开展手术初期，由于我：展小儿腹腔镜手术例数不多，操作技巧还要不断提高，器械配备要不断完善，手术人员要全面熟悉和掌握小儿解剖特点，就能减少或避免手术并发症，使小儿腹腔镜手术得到更广泛的应用。
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