显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤的探讨
目的探讨蝶骨嵴脑膜瘤的手术方法与技巧。方法对蝶骨嵴区域的显微解剖、蝶骨嵴脑膜瘤的血液供应和手术技巧进行研究并应用于35例蝶骨嵴脑膜瘤的手术中。结果(1)翼点入路能较好地显露鞍区前部的解剖结构；额颞颧人路可较多地显示中颅窝和鞍区后部的解剖结构；额颞眶颧入路对海绵窦的显露具有优势。(2)蝶骨嵴脑膜瘤血液供应可分三种类型：单纯颈外动脉供血，颈外、颈内动脉双重供血和单纯颈内动脉供血。(3)全切除蝶骨嵴脑膜瘤29例(、Ⅱ)，次全切除6例。
死亡2例。结论熟练掌握颅底解剖、神经介入和显微外科技术，可明显提高蝶骨嵴脑膜瘤的全切率，减少致残率和死亡率。关键词脑膜瘤；蝶骨嵴；解剖学；显微外科手术；介入治疗旺伽鲫蚰蚰。沁蛔眦删幅面一砒吼，地凡-撕，廿一‰，托—缸，烈0，朋Ⅳ．撕一，—打，¨，啦一，沁母．田《瑚．．司诂砒越，8泌越魄，阢旃“240．眦缸晒．鲫，舀．358舀鹊．髂(1)印帅．-砌如柚舀．111-90鲫0，盯，。8，．(2)3山船：，“舶，卸．(3)1129，飓诅肿，而2鹊0．吣瑙，粕，山舀鹊锄聊明8衍．；；弛；；蝶骨嵴脑膜瘤，尤其是内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位置深在，血供异常丰富，邻近鞍区的血管和神经，部分肿瘤侵犯海绵窦或包裹颈内动脉，全切肿瘤十分困难，术后并发症高。为了提高手术的全切率和手术的安全性，我们对此区域进行了显微解剖和全脑血管造影的研究，并应用于临床，取得了良好效果。资料与方法1．解剖学资料：干性颅骨50例，10例成人湿性尸头，7例传奇文章未灌注，3例动脉用红色乳胶灌注。所有作者单位：241000芜湖，皖南医学院弋矶山医院神经外科标本均模拟手术体位进行解剖，采用翼点、额颞颧、额颢眶颧三种人路进行开颅，开颅后咬除蝶骨嵴外侧，围绕蝶骨嵴弧形剪开硬膜，在显微镜下分离外侧裂，切除周围血管神经上的蛛网膜，显露蝶骨嵴全程，脑膜中动脉全程、前床突、视神经、视交叉、颈内动脉、大脑中动脉段、大脑前动脉段、前交通动脉和海绵窦外侧壁(图一3)。测量额骨颧突内缘距同侧棘孔、同侧前床突内侧根部和鞍结节的距离。
2．临床资料：2000年1月至2007年6月共收治蝶骨嵴脑膜瘤35例，男16例，女19例，年龄22—72岁，平均47岁。
病程2个月一5年，平均19个月。肿瘤内侧型例，中、外侧型24例；肿瘤最大生垡谴经签整苤壶!螋!生2旦筮丝鲞筮!翅曼垡!』丛坐堂!焦，墅堡堡垒笪!鲤，!塑：丝：塑!：!图蝶骨嵴全程和脑膜中动脉走向1．蝶骨嵴；2．视神经；3．颈内动脉；4．动眼神经；5．脑膜中动脉；6．海绵窦外侧壁圈2蝶骨嵴周边的解削结构1．蝶骨嵴；2．视神经；3．颈内动脉；4．大脑中动脉1段；5．大脑前动脉段；6．动眼神经；7．嗅束；8．颞叶图3蝶骨哪样不太能嵴区域的主要血管分布。蝶骨嵴；2．视神经；3．颈内动脉；4．大脑中动脉段；5．大脑前动脉段；6．前交通动脉；7．大脑中动脉心段直径：内侧型2．5—6．1，平均3．9；中、外侧型2．8—6．9，平均4．6。3．临床表现：头痛28例，癫痫发作6例，视力下降13例，眼球运动障碍7例，轻偏瘫5例，眼球突出2例。
眼底检查：视乳头水肿15例，视神经萎缩7例。4．影像学检查：全部病例均行和检查，其中侵入海绵窦4例；包裹床突上段颈内动脉和(或)包裹大脑中动脉7例。全组病例中有7例病人进行全脑血管造影，发现2例单纯由颈外动脉供血(图4，)；4例由颈外、颈内动脉双重供血，肿瘤中心为颈外动脉通过硬脑膜向肿瘤基底供血(图4，)，周边可由临近的大脑中动脉、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、后交通动脉发出的肿瘤营养支供血；1例单纯由颈内动脉供血(图4，)。
5．术前栓塞：5例进行栓塞，股动脉穿刺，行全脑血管造影，明确颈外供血动脉，用4造影管超选肿瘤颈外供血动脉，注入明胶海绵颗粒进行栓塞，直至肿瘤染色基本消失。6．手术方法：根据肿瘤大小、位置、有无侵人海绵窦而选用翼点入路、额颞颧入路或额颞眶颧入路。打开骨瓣后，咬除或磨平蝶骨嵴，在硬膜外电凝脑膜中动脉及其分支，必要时寻找棘孔并切断脑膜中动脉。如肿瘤巨大，先楔形切除肿瘤基底部外侧，逐步向内处理肿瘤基底，血供明显减少后，再囊内分块切除肿瘤，待体积缩小，游离肿瘤四周，分块全切除肿瘤。术中特别注意肿瘤与视神经、颈内动脉、大脑中动脉及其分支、大脑前动脉、动眼神经和海绵窦的关系。侵入海绵窦窦腔者，从已被破坏的海绵窦壁进入．切除肿瘤。质地软的肿瘤易于切除；肿瘤与脑神经粘连紧密者，可残余部分肿瘤。
海绵窦出血给予明胶海绵和止血纱布填塞止血，尽量避免电烧，以免损伤脑神经。术前栓塞的病例，于栓塞后3—5行开颅手术切除肿瘤。由于栓塞，肿瘤血供明显降低，在显微镜下分开外侧裂，分块切除肿瘤，体积明显缩小后大家看，再探查肿瘤与周边重要结构的关系，小心游离，切除肿瘤。结果显微解剖结果：翼点入路能较好地显露鞍区前部的解剖结构；额颞颧入路可较多地显示中颅窝和鞍区后部解剖结构；额颞眶颧入路对海绵窦的显露具有优势。测量出额骨颧突内缘距同侧棘孔距离为(66．793．89)；距同侧前床突内侧根部的距离为(49．323．71)；距鞍结节距离为(54．603．18)。根据肿瘤大小、位置、有无侵人海绵窦而选用相应的入路游戏PK，手术全切除蝶骨嵴脑膜瘤29例(、Ⅱ)(图5，)，次全切除6例。
其中9例肿瘤侵及海绵窦和(或)包绕颈内动脉、大脑中动脉，先行肿瘤外侧基底部电灼分离，再行囊内分块切除以减容，肿瘤明显缩小后再追踪颈内动脉，4例质地较软，全切除，余下大部分切除。临床治愈28例，好转5例，死亡2例。1例脑挫伤合并大面积水肿，昏迷时间长，呼吸衰竭；1例在分离时损伤颈内动脉，术后因大面积脑梗死而死亡。
讨论蝶骨嵴是脑膜瘤的好发部位，约占颅内脑膜瘤的14％。蝶骨嵴是前颅窝与中颅窝的分界，原发于圈5经额颞颧人路切除巨大蝶骨嵴脑膜瘤的影像表现．术前．．术后蝶骨嵴脑膜瘤可同时向前颅窝和中颅窝发展，而向中颅窝发展多见。根据蝶骨嵴脑膜瘤在蝶骨嵴的位置，可将该区肿瘤划分成：(1)蝶骨嵴内13型，又称床突型；(2)蝶骨嵴中3型，又称蝶骨小翼型；(3)蝶骨嵴外13型，又称蝶骨大翼型。蝶骨嵴内侧型脑膜瘤手术全切除困难，被视为神经外科手术难点之一。近年来，随着颅底解剖、神经影像、神经介入和显微外科技术的发展，蝶骨嵴脑膜瘤的全切率已发生了显著变化¨。
41。1．手术人路的选择：通过解剖比较：翼点人路能较好地显露鞍区前部分的解剖结构；额颞颧人路可较多地显示中颅窝和鞍区后部的解剖结构；额颞眶颧人路对海绵窦的显露具有优势。手术入路的选择应根据肿瘤主体位置、大小、侵袭范围和生长方向而确定。通常情况下采用翼点入路或改良翼点入路，再通过凋整手术床和显微镜，就能够获得良好的显露。
2．蝶骨嵴脑膜瘤的血供：等心1提出前颅窝、中颅窝的外侧硬膜由颈外系统供血，内侧由颈内系统供血，中部为双重血供。在检查时发现蝶骨嵴脑膜瘤的血供分传奇文章三种类型：(1)单纯颈外动脉供血；(2)颈外、颈内动脉双蘑供血，肿瘤中心为颈外动脉通过硬脑膜向肿瘤基底供血，周边可由临近的大脑中动脉、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、后交通动脉发出的肿瘤营养支供血；(3)单纯颈内动脉供血。蝶骨嵴外侧型脑膜瘤主要接受脑膜中动脉的供血，蝶骨嵴内侧型瘤体接受颈内动脉的供血，而中间部位和巨大肿瘤则是双重供血。外侧型易于早期离断肿瘤基底而阻断血供，一般没有必要采用术前栓塞；内侧型由颈内动脉供血，栓塞易引起严重的并发症；对于瘤体巨大、双重血供的肿瘤，栓塞可以明显减少手术出血，但栓塞存在一定风险，栓塞前一定要确定颈内、外动脉系统有无危险吻合。注意眼动脉和大脑前动脉的起源，部分眼动脉起源于脑膜中动脉和脑膜副动脉；部分大脑前动脉起源于脑膜副动脉¨。3．术中重要结构的保护：本组死亡2例，例脑图4、．单纯颈外动脉供血、颈内动脉无供血；、．颈外颈内动脉双重供血；、-单纯颈内动脉供血、颈外动脉无供血生堡控丝窆塑苤盍!鲤!生!旦筮丝鲞筮!塑堡!也』丛塑塑!垡：匦鲤里笪2螋：!些丝：塑堡2挫伤合并大面积水肿昏迷时间长，呼吸衰竭；1例在分离时损伤颈内动脉，术后大面积腩梗死死亡。防范损伤颈内动脉及分支，术前仔细研究肿瘤推移或包裹的血管距额骨颧突的距离，在离断肿瘤基底和囊内分块切除时要有距离感，减少不必要的损伤。我们测定的额骨颧突内缘至棘孔、前床突内侧根部和鞍结节的距离分别是66．79、49．32和54．60。肿瘤体积减小后可采用追踪法来寻找血管，即从肿瘤的内侧找到大脑中动脉远端，再向血管近端追踪，直至显露颈内动脉；或者先在床突后方找到颈内动脉，然后逐渐向远端分离，使肿瘤与血管的关系显露得更加清楚，避免损伤。对于肿瘤紧密包裹颈内动脉，使颈内动脉及分支环形缩窄，甚至闭塞，切除颈内动脉及分支四周的肿瘤确有困难时，不必勉强，可残留少许肿瘤1；叶友忠等1认为行次全切除或部分切除肿瘤可能更有利。
对于累及海绵窦，附着于窦壁者，用剥离子将其剥下而保持硬膜完整；侵入窦腔者，从已不完整的海绵窦壁进入，切除肿瘤。质地软的肿瘤易于切除，若肿瘤与脑神经粘连紧密者，可残余部分肿瘤，避免损伤脑神经。海绵窦出血尽量不要电烧，可给予明胶海绵和止血纱布填塞压迫止血。残留的肿瘤生长缓慢，但是，肿瘤侵及海绵窦是其复发的主要原因，因此要在术后进行立体定向放射治疗。通过大部分切除结合术后放疗，患者术后视力改善，而其他脑神经功能障碍无明显加¨。一般建议在术后2个月左右脑水肿消退后行立体定向放疗可减少放疗引起的脑损伤，减少肿瘤复发机会¨叫。手术入路的正确选择可以减少术中对脑组织的过度牵拉，从而避免水肿的脑组织挫伤和损伤静脉。
静脉在颞叶表面的行走区域存在较大的变化，大部分位于颞后静脉区，但也可以分布于颞中或颞前静脉区¨0。在分离肿瘤和视神经、动眼神经时，要沿着热血传奇蛛网膜界面，保护好视神经和动眼神经的血供，使术后有视力恢复的可能。。
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